A rendszer sajátossága, hogy a betegellátást nem az egyedi eset alapján finanszírozza, hanem a betegségeket ún. homogén csoportba rendezi, kialakítván egy átlagos finanszírozási összeget oly módon, hogy az átlagos költségvonzatú módszereket veszi figyelembe ugyanazon betegségben szenvedő betegek kezelésénél. A módszer - megfelelő finanszírozás mellett - alkalmas lehet a nagyszámú beteg ellátását végző intézmények finanszírozására, azonban a gyakran változó pontértékek, illetve bizonyos betegségek helytelen, a valóságot nem igazán figyelembe vevő pontérték-beállítása bizonyos szakmák krónikusan alul-, míg mások "túl"-finanszírozását eredményezi - nem függetlenül az adott orvosi szakma érdekérvényesítő képességétől. Az ellátónak összességében azonban a "teljesítmény" fokozása volt a célja, azaz minél több és minél inkább - legalábbis papíron - szövődményes beteg ellátása. A finanszírozás tarthatósága érdekében bevezetésre került az úgy nevezett teljesítményvolumen-korlát (tvk), amely szabályozási technika lényege, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár intézményekre lebontva meghatározza, hogy az adott kórház adott időszak alatt a megelőző év azonos időszakában elszámolt költségnek csak a 95 százalékát (!) kaphatja - immár szinte függetlenül attól, hogy hány és milyen állapotú beteget lát el valójában. Míg a volumenkorlát bevezetése előtt a kórházi pluszesetek elszámolásával tudta adott esetben "veszteséges" osztályai működését finanszírozni, azóta erre nincs módja. Mivel a szabályozás havi elszámoláson alapul, a tvk nemcsak várólistákat, hanem rosszabb esetben az ellátás időbeni késését okozhatja. Nyilvánvaló, hogy az ellátó célja a tvk keretein belül maradni és nem túllépni azt. Ezen szabályozásnak egyenes következménye lehet, hogy vannak/lesznek olyan betegek, akik az adekvát terápiához nem juthatnak hozzá az adott intézményben. Ennek következménye lehet, hogy azok, akik az elszámolási időszak elején részesülnek a tvk keretein belül ellátásban, nagyobb valószínűséggel jutnak hozzá a modern és hatékony kezelési lehetőségekhez. Viszont például a kemoterápiás protokollokat jellemzően 3 hetente kell adni, így az elcsúszás - és így a kezelés sikerének nagymértékű csökkenése - elkerülhetetlen. A betegágy mellett dolgozó orvos köteles az ellátás során mérlegelni azt, hogy a szakmai szabályoknak megfelelő terápiák közül melyiket alkalmazza, köteles mérlegelni a kockázatokat és előnyöket. Amennyiben a terápiás lehetőségnek azonban az szab határt, hogy csak adott számú beteg látható el a tvk miatt, vagy a kezelésre nem áll rendelkezésre elegendő anyagi háttér, vagy nem a leghatékonyabb legmodernebb kezelést alkalmazzák, abban az esetben komoly dilemma elé kerül az orvos. Mit tegyen a betegellátásra felesküdött, a hivatását szerető orvos, ha több, hasonló megbetegedésben szenvedő betege vár ugyanazon kezelésre? A gyakorlatban a nem megfelelő finanszírozás ahhoz vezethet, hogy az orvosnak kell "pálcát törnie" betegei sorsa felett. Neki kell eldönteni ki az, aki megkapja a kezelést, és ki az, aki nem! Mi alapján hozza meg a döntését, ha a szakmai indokoltság fennáll valamennyi esetben? A szakmai protokollok képezik ugyan a döntések alapját, de éppen a financiális megszorítások idején nem nyújtanak támpontot annak az orvosnak, akinek adott esetben főnöke azt a szóbeli utasítást adja, hogy "ebben a hónapban hat terápiát adhatunk". Természetesen az orvos ez irányú lelkiállapota, dilemmája nem nyugtatja és nem is nyugtathatja meg azt a beteget, aki elkeseredve, de egyben reménykedve várta a kezelést. Amennyiben a megfelelő kezelést nem kapja meg, vagy - ami például onkológia esetében egyenértékű ezzel - késve kapja meg, ki mást hibáztatna, mint kezelőorvosát. Az elmúlt években egyre gyakoribbak az egészségügyi kártérítési perek, melyek tárgya nem minden esetben az orvosszakmai ellátással van kapcsolatban, hanem a tájékoztatás elmaradásával is. Természetesen polgári eljárás során amennyiben a felelősséget a polgári bíróság megállapítja, abban az esetben a végső felelős a munkaviszonyra irányuló jogviszony jellegétől függően vagy az ellátást nyújtó orvos, vagy a munkáltatója. Felmerül azonban a kérdés, hogy olyan esetben megállapítható-e a felelőssége az orvosnak és rajta keresztül az ellátónak, ha a jogszabályok betartásával az ellátásban mulasztást követ el, így különösen, ha csupán az OEP által meghatározott 6 betegkezelést látja el a 9 közül? A másik oldalról a finanszírozó felelőssége is vitatott, hiszen az OEP előírása alapján jár el, aki csak arról ad tájékoztatást, hogy az adott időszakra X összeget folyósít az intézménynek, azt azonban nem határozza meg, hogy ki kapjon kezelést, és ki nem. A felelősség megállapításának 4 kritériuma van: a keletkezett kár, a felróható magatartás, a jogellenesség és ok-okozati összefüggés a kár és a jogellenes magatartás között. A kár egyszerűen megállapítható: a beteg állapotában bekövetkezett maradandó egészségkárosodás, vagy akár életveszélyes állapot kialakulása. Minősíthető e egyáltalán mulasztásos jogsértésnek az orvos, illetve a szolgáltató oldaláról az a tény, hogy a beteg kezelése jelentős időbeni késést szenved, avagy egyáltalán nem kap kezelést annak ellenére, hogy az indokolt lenne? Ha vélelmezzük a mulasztásos jogsértést, abban az esetben is érdekesen alakulhat a felróhatóság kérdése. Kinek és mi az, ami felróható? Az orvos magatartása, aki a legjobb akarata ellenére sem tudja biztosítani a megfelelő ellátást? Vagy az ellátó magatartása, aki az anyagi megszorítások betartására köteles? Akinek teljesítőképessége véges? Vagy a magyar állam? Amennyiben megfordítjuk a kérdést, levezethető, hogy az orvos a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek között választhat, de csak olyan mértékben, amit a munkáltatója biztosít. A munkáltató, aki az alkalmazottjáért felelősséggel tartozik, nem költhet azonban többet a kezelésekre, mint amekkora pénzöszszeg a rendelkezésére áll, azaz az OEP által folyósított finanszírozási összegnél. Végeredményben nem marad más felelős, csak a magyar állam, akinek egyébként feladata az Alkotmányban rögzített egészséghez való jog biztosítása. Meddig terjedhet a felelőssége az államnak a betegellátásban? Van-e korlátja az egészségügyi ellátás támogatásának? Financiális kérdésben sajnos a korlát létezik! A támogatásnak a korlátja - AB-határozat alapján - az ország költségvetése. Ezzel eljutottunk oda, hogy az egészséghez való jog ugyan alapjog, azonban az annak biztosítására szolgáló egészségügyi ellátás szabályozása, a szakmai, a tudomány mindenkori állása szerinti kezelési módok alkalmazásának legkeményebb gátja az ország gazdasági helyzete, ami viszont megszabja az egészségügyi ellátás finanszírozását. Tájékoztatni kell a beteget A gyakorlatot ismerve kevéssé valószínű, hogy bármely orvos, aki dönteni kényszerül a gyógyítás során vázolt dilemmában, teljes körben tájékoztatja a beteget arról, hogy létezik korszerűbb és hatékonyabb terápia annál, amit kap, ezáltal viszont tájékoztatási kötelezettségét szegi meg. A tájékoztatás elmulasztása lényegesen könnyebben bizonyítható a bíróság előtt, ezért is észlelhető az a tendencia Európa számos országában, hogy a beteg (illetve örökösei ) kártérítési igényét az esetek nagyobb részében nem a nehezen bizonyítható "műhiba", hanem éppen a nem megfelelő tájékoztatás alapozza meg. (Németországban például az összes egészségügyi kártérítési per csaknem kétharmadában!) Hazánkban évente körülbelül 300-400 úgynevezett műhibaügy indul, amelynek csak egy részéből lesz peres eljárás. Amennyiben a finanszírozási környezet nem változik, az orvos után vélhetően a bíróságoknak is meg kell majd küzdeniük a cikkben részletezett dilemmával A szerző orvos-ügyvéd, a Magyar Betegjogi Közhasznú Egyesület elnöke

(2007.03.22.)